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Les nodules de la thyroïde sont très fréquents.
Certains d'entre eux peuvent être cancéreux.
Il faut donc déterminer ceux qui ont une probabilité forte d'être malins, pour limiter les chirurgies inutiles
(ou, en d'autres termes, n'opérer que ceux qui doivent l'être).
Différents signes doivent mettre en éveil:
- nodule dur à la palpation,
- présence de gros ganglions dans le cou,
- troubles de la voix par paralysie d'une corde vocale .
L' échographie est systématique.
Elle permet de définir les nodules pour lesquels une cytoponction est nécessaire.
(En pratique ces 2 examens sont réalisés lors de 2 rendez-vous différents.)
90 à 95% des cancers de la thyroïde sont dits différenciés ,
(carcinome papillaire et vésiculaire (ou folliculaire)).
C'est d'eux dont il va être question dans la suite de notre propos
(Pour les cancers médullaires se reporter à la page spécifique).
Lors de l'échographie, les caractéristiques des nodules vont être notées:
- leur caractère plus ou moins échogène
par rapport au tissu thyroïdien normal,
- la présence de microcalcifications,
- l'irrégularité de leur pourtour,
- le caractère ovalaire ou non du nodule ...
Une probabilité de malignité est alors établie
selon le score EU Ti-Rads
(Thyroid Imaging-Reporting and Database System)
Le score EU Ti-Rads permet de décider d'une cytoponction
La cytoponction consiste à prélever
- sous contrôle échographique,
- à l'aide d'une aiguille fine,
- des cellules qui vont être analysées.
Elle est quasiment indolore.
Le résultat est obtenu en une semaine.
L'analyse de la cytoponction
donne la conduite à tenir
en fonction dun score (Bethesda):
- surveillance par échographie
- nouvelle ponction
- ou chirurgie
(1)
(1) chimiothérapie et radiothérapie ne sont proposées que dans des cas très particuliers
Dans la majorité des cas, pour un nodule cancéreux,
le protocole de traitement comprend généralement 3 étapes:
- chirurgie
- IRAthérapie (ingestion orale d'Iode radioactif)
- traitement hormonal freinateur
Lors de l'opération on a recours à une analyse immédiate (biopsie extemporané)
pour guider le chirurgien
- si le nodule est bénin ou si le diagnostic reste incertain,
il stoppe là le geste chirurgical
et attend 8 à 10 jours d'avoir le résultat d'une analyse différée plus poussée.
- si le nodule est malin, il réalise l'exérèse
* de l'autre lobe thyroïdien
* des ganglions autour du ou des nerfs récurrents
* parfois des ganglions autour de la veine jugulaire interne et de l'artère carotide
Dans le cas d'un nodule < 2 cm, sans ganglion suspect en préopératoire,
on peut se limiter à l'ablation du seul lobe où se situe le nodule
et un curage des ganglions autour du nerf récurrent du même côté)
Pour les microcarcinomes différenciés i.e. nodule < 1 cm se reporter à la page spécifique
ganglions métastatiques
prélevés autour des nerfs récurrents
L'analyse de la tumeur et des ganglions permet:
- de lui attribuer un score de gravité selon la classification TNM (Tumor, Node, Metastasis)
- d'établir un stade de la maladie (de I à IV)
ls sont alors classés dans une des 3 catégories suivantes:
faible risque, risque intermédiaire haut risque de récidive
Ce risque détermine
- la nécessité ou non d'un traitement complémentaire par iode radiocatif (IRAthérapie)
- les modalités de ce traitement
* dose
* Thyrogen ou sevrage hormonal
Il ne s'agit ni une chimiothérapie, ni non plus une radiothérapie.
Il consiste à l'absorption d'une gélule d'iode radioactif
qui se fixe sur les éventuels micro reliquats de thyroïde et les détruits.
Pour en savoir plus, aller sur le site de la Société Française de Médecine Nucléaire
Par la suite on discute une hormonothérapie substitutive et freinatrice,
Elle est classiquement réalisée par du Levothyrox,
à prendre tous les jours, le matin, à jeun, à vie.
La posologie est adaptée par l'endocrinologue en fonction du taux de TSH (dosage sanguin) qu'on cherche à atteindre.
Le pronostic est déterminé par le stade du cancer.
Pour les stades 1 et 2 il est excellent.
La surveillance après traitement est habituellement assurée par un endocrinologue ou votre médecin traitant. Il s'agit:
- de l'échographie
- du dosage sanguin de la thyroglobuline après stimulation par Thyrogen
- et parfois, en fonction des situations, de scintigraphie à l'Iode 131, de scanner , Pet scanner ...
La récidive peut être locale ou régionale (ganglions).
Dans le cas de récidive ganglionnaire
la discussion porte entre un traitement par iode radioactif et/ou chirurgie
La chirurgie ganglionnaire, sur un cou précédemment opéré, est difficile
et expose à plus de complications que sur un terrain vierge,
notamment sur le nerf récurrent.
On essaie de repérer le ganglion en préopératoire
en lui injectant du charbon colloïdal sous guidage échographique.
Ainsi la recherche per opératoire est facilitée et le risque opératoire limité.
Brochure de la Ligue sur le cancer de la thyroïde
Le cancer de la thyroïde est reconnu comme une Affection de Longue Durée (ALD).
Un protocole de soins est établi par le médecin traitant dés réception du compte-rendu anatomopathologique et adressé à la Caisse d'Assurance Maladie dont vous dépendez.
Il permet de bénéficier de l'exonération du ticket modérateur pour les actes et prestations médicales en rapport avec l'ALD
La Haute Autorité de Santé (HAS) a édité un document qui récapitule toutes ces informations
Le cas particulier des microcancers
Il s'agit de cancers de moins de un cm
Dans certains cas particuliers, pour ceux à très faible risque d'évolutivité,
la chirurgie n'est pas obligatoire
On peut proposer
- la "surveillance active" (échographie tous les 6 à 12 mois), et ne décider d'une chirurgie qu'en cas d'évolution
- la thermoablation, courante dans les pays asiatiques,
pour l'instant pas ou pratiquement pas proposée dans cette indication, en Europe mais en devenir