Le diagnostic clinique est cofirmée par l'imagerie:
- l'échographie en 1ère intention qui peut visualiser le calcul et/ou la dilation du canal salivaire
- le scanner de la cavité buccale sans injection produit de contraste
* qui rattrape les faux négatifs de l'échographie (jusuq'à 40%)
* donne des information plus pertinentes sur la taille, la forme, la position de la lithiase et éventuellement leur nombre
* l'IRM demandée lorsque le scanner n'est pas contributif, elle permet de visualiser dans certains cas un ralentissement du flux saliavaire et de mettre en évidence des rétrécissements du canal
* la sialographie qui consistait en des radiographies standards aprèss injection d'un produit radio-opaque par l'orifice buccal du canal salivaire n'est plus demandée.
La stratégie actuelle est fonctionnelle, préservant autant que possible la glande salivaire et minimale invasive par
- taille endobuccale lorsque le calcul est palpable
- par lithotritie extracorporelle ou sialendoscopie lorsqu'il est de moins de 6 mm
1. La taille endobuccale:
Parfois le calcul est palpable dans la cavité buccale. L'extraction est réalisée par voie endobuccale.
Cette situation concerne essentiellement la glande sous-maxillaire.
1.1.Quand le calcul est bloqué au niveau de l'ostium* on l'extrait sous anesthésie locale.
(* ostium : c'est la zone où le canal salivaire s'ouvre dans la cavité buccale)
La taille endobuccale est aussi possible pour des calculs enclavés dans la portion distale du canal de Stenon
Parfois la taille endobuccale est nécesssaire lors d'un échec de la sialendoscopie (cf. infra) .
Cette conversion reste une technique minimale invasive conservant la glande et son canal excréteur, avec toujours le même objectif de permettre à la glande salivaire de retrouver une fonction excrétrice normale.
Photographies tirées de:
Open access Atlas ORL and head and neck operative surgery
Sialolithiases techniques traditionnelles et endoscopiques . Robert Witt
1.2. Si le calcul est situé loin de l'extrémité du canal,
- on l'extrait sous anesthésie générale.
- on incise la muqueuse du plancher de la bouche,
- on repère le canal suivi jusqu'à l'endroit où le calcul est bloqué.
- on repère , on dissèque et on préserve le nerf lingual
qui donne la sensibilité à la langue.
( ces 2 dernières étapes ne sont pas toujours nécessaires
notamment en cas de macrolithiase (calcul très volumineux)
- on incise le canal salivaire
- on extrait le calcul.
- on rince abondamment .
- on vérifie par sialendoscopie (cf. infra) qu'il 'y a pas d'autre lithiase .
- on referme le canal ou
on le suture en l'évasant à la muqueuse du plancher de la bouche
pour le laisser largement ouvert : c'est la marsupialisation.
2. La sialendoscopie consiste à introduire, dans le canal salivaire, un endoscope (tige optique) miniaturisé
Elle permet
- un diagnostic de certitude
- et dans le même temps opératoire de traiter la cause de l'obstruction.
En effet dans certains cas, la hernie ou la colique salivaire au moment des repas n'est pas due à un calcul mais à un rétrécissement du canal salivaire, dont le diamètre ne permet pas d'évacuer la quantité de salive produite . C'est un syndrome "lithiasic like"
En cas de lithiase on a recours
- si elle est de petit diamètre ,à l'extraction directe par sone à panier,
- ou à sa fragmentation si son diamètre ne permet pas l'extraction sans risquer son blocage et le stripping du conduit salivaire.`
La fragmentation se fait
* le plus souvent par laser
* ou par un procédé mécanique (tige métallique produisant des chocs à haute fréquence au contact du calcul):
c'est le StoneBreaker de Cook dont la commercialisation est aujourd'hui arrêtée
Extraction d'un calcul salivaire par sonde à panier Fragmentation laser d'un calcul salivaire
Fiche d'information de la Société française d'ORL sur la sialendoscopie
Pour les professionnels
- La sialendoscopie par F. Marchal (Storz)
- Nouvelles stratégies de prise en charge de la pathologie obstructives des glandes salivaires
4. Conversion d'une sialendoscopie en taille endobuccale dans un même temps opératoire
Lithiase enclavée dans le 1/3 moyen du canal de Wharthon gauche, avec extraction impossible en sialendoscopie
5. Voie mixte pour les calculs volumineux de la parotide
Elle consiste à positionner le sialendoscope au contact de la lithiase,
à relever un lambeau cutané de l'aire parotidienne,
à repérer précisément la position du calcul dans le canal par transillumination,
puis sous contrôle du neuromonitoring, pour éviter de blesser la branche du nerf facial destinée à l'orbiculaire de la bouche,
inciser le conduit salivaire, extraitre la lithiase,
puis suturer, si c'est possible et/ou positionner un drain pour calibrer le conduit salivaire pendant quelques semaines
Mise en place du neuromonitoring:
surveillance du nerf facial
Transillumination par sialendoscopie
repérage de la position du calcul
Lambeau cutané réalisé
repérage du calcul
et de la branche buccale du nerf facial
Extraction du calcul
5. L'exérèse de la glande salivaire
5.1. Elle concerne essentiellement la glande sous maxillaire
Elle est beaucoup plus rarement réalisée pour la parotide
Dans certains cas l'exérèse est nécessaire.
- pour de volumineuses lithiases enchâssées dans la glande sous-maxillaire,
- pour des sous-maxillites chroniques,
(Une autre indication de la submandibulectomie est la pathologie tumorale de la glande salivaire)
Macrolithiase enchassée dans la glande submandibulaire
dr. C COLLET
La chirurgie est classiquement réalisée
par une incision du cou de 5 à 6 cm, sous la mâchoire .
Après une sous maxillectomie droite par voie cervicale
Dans des situations anatomiques favorables,
on pourra proposer un exérèse par voie endobuccale exclusive,
afin d'éviter une cicatrice et le risque de blessure du rameau du nerf facial pour le menton
Exérèse d'une glande sous-maxillaire par voie endobuccale
5.2. La glande sublinguale
la rétention de salive est responsable d'une grenouillette,
Elle se manifeste par une voussure sous la muqueuse du planche de la bouche
L'incision simple est insuffisante. L'exérèse est la règle
6. Les sténoses des canaux salivaires
Elles sont responsables d'une stase d'amont et d'un syndrome "lithiasic like".
LIRM est l'examen le plus approprié pour les mettre en évidence.
Elles peuvent être unique / multiples, de longueur et de diamètre variables et siéger au niveau de toute les portions du/des conduits salivaires.
Exemple d'une sténose très serrée de l'ostium (orifice) du canal de Stenon droit:
Par voie endobuccale, on circonscrit au bistouri l'ostium et on dissèque le canal salivaire.
Dans cet exemple le canal se remplit de salive à la pression de la glande salivaire sans qu'elle puisse s'évacuer.
On sectionne alors le canal en arrière de la sténose et on le suture à la muqueuse de la joue en l'évasant: c'est la marsupialisation
